부천시 지방보조금관리위원회 위원 신청(추천)서

성 명	(한글)			사진	JPG 파일 첨부
	(한자)
생년월일
성 별	남 / 여
주 소	(우편번호: )
E-mail				휴대전화
직 장	직 장 명			직위(직급)
	주 소	(우편번호 : )
학력사항	취득년월일		학 교	학 위		전 공
경력사항	근무기간		근 무 처	직 위		주요업무
자 격 증 보유현황	취득년월일		자격증명	인가·관리기관		비 고
주요저서 및 논문	제출년월일		출판관련학회	논문명		주요내용
기타(주요활동사항)
「부천시 지방보조금 관리 조례」제6조(위원회 설치 및 구성) 규정에 따른 부천시 지방보조금관리위원회 구성을 위한 위원 공개모집에 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 부천시장 귀하

자 기 소 개 서

소 개 서
지원사유
기 타

부천시 지방보조금관리위원회 개인정보 수집·이용 동의서

부천시는 부천시 지방보조금관리위원회 구성 및 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집 항목	수집 목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 직장, E-mail, 연락처, 경력증명	위원회 구성 및 운영	지원서 제출 후부터 위촉기간 만료시까지

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 부천시 지방보조금관리위원회 위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유·이용기간
공공기관	성명, 생년월일, 성별, 소속, 주소	위원회 구성 및 운영 현황 기초자료 제출	지원서 제출 후부터 위촉기간 만료시까지

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 부천시 지방보조금관리위원회 위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유·이용기간
위원 상호 간	성명, 소속, 연락처	위원회 활동	지원서 제출 후부터 위촉기간 만료시까지

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 부천시 지방보조금관리위원회 위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

2023년    월   일

본인	성명	(서명 또는 인)

부천시장 귀하